Rotatorenmanschettenruptur: Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf

 

Allgemeines

Die Sehnenkappe über dem Oberarmkopf der inneren Schultermuskulatur (Rotatorenmanschette) wird durch 4 Sehnen gebildet, die am Oberarmkopf fixiert sind. Diese Sehnen sind mit Muskeln verbunden, so dass der Zug der Muskulatur die Schulter in alle Richtungen bewegen kann.

 

  1. Arm seitlich anheben: Supraspinatussehne
    = obere Sehne

  2. Aussenrotation: Infraspinatus- und Teres minor Sehne = hintere Sehnen

  3. Innenrotation und Rückführung des Armes: Subscapularissehne = vordere Sehne (zieht die Schulter nach innen und hinten)

Die Rotatorenmanschettenruptur ist das häufigste Problem der Schulter.

 

Ursachen der Rotatorenmanschettenruptur

Man unterscheidet Rupturen an Sehnen ohne Vorschädigung durch ein starkes Unfallereignis (Sturz auf den Arm oder Schulter): traumatische Rupturen und  Rupturen bei Sehnen die eine abnützungsbedingte Vorschädigung haben: degenerative Rupturen. Bei den degenerativen Rupturen braucht es kein oder nur ein geringes Unfallereignis. Es sind anfänglich nur Mikrorisse in den Sehnen vorhanden, die langsam grösser werden. Oft führt dann ein harmloses Trauma zu einer Vollruptur der Sehne Am häufigsten reisst die Supraspinatussehne.


Verschiedene Rissformen der Supraspinatussehne
Verschiedene Rissformen der Supraspinatussehne

Bei allen Rupturarten wird die Sehne vom Knochen abgerissen und kann sich mit der Zeit zurückziehen. Eine spontane Heilung der Sehne ist in der Regel nicht möglich. Der mit der Sehne verbundene Muskel (= Motor) bildet sich zurück und kann sich auch später in Bindegewebe umwandeln. Dieser Umwandlungsprozess ist nicht mehr rückgängig zu machen.

 

Beschwerden

Kleine Sehnenrupturen (= Teilrupturen) können nur mit Schmerzen und geringer Funktionseinbusse einhergehen und werden oft unterschätzt. Oft sucht der Patient erst verspätet den Arzt auf. Grössere Sehnenrupturen führen zu einem deutlichen Kraftverlust und Einbusse der Beweglichkeit. Nachtschmerzen sind häufig sowohl bei kleinen als auch grossen Rupturen vorhanden. 

Reisst die obere Sehne (Supraspinatussehne), so ist die Kraft für die Seitwärtsbewegung vermindert, bei der vorderen Sehne (Subscapularissehne) ist die Kraft für die Bewegung nach innen und hinten eingeschränkt und bei der hinteren Sehne (Infraspinatussehne) die Aussendrehung.

 

Diagnose

Die Diagnose stellt der Arzt mit der klinischen Untersuchung und mittels MRI (=Magnetresonanzuntersuchung), die zur exakten Diagnose unerlässlich ist.

   

Behandlung ohne Operation

Teilrupturen der Sehnen können in gewissen Fällen ohne Operation behandelt werden. Wann der Teilriss aber in einen Vollriss übergeht, kann jedoch nicht vorausgesagt werden. Bei sehr betagten Patienten oder Patienten mit nur geringen Beschwerden können auch Vollrupturen der Sehnen ohne Operation belassen werden. Die Behandlung beinhaltet eine regelmässige Physiotherapie zur Auftrainierung der äusseren Muskulatur und zum Erlernen von Techniken den Alltag trotz eingeschränkter Muskelfunktion zu meistern. Mit Schmerzmedikamente und ev. einer Kortisonspritze unter das Schulterdach kann die störende begleitende Entzündung gebremst werden va. wenn ein ausgeprägter Nachtschmerz vorhanden ist. Kryotherapie (=Kältetherapie) ist oft hilfreich.

 

Behandlung mit Operation

Frische, vollständige  Sehnenrupturen sollten möglichst früh genäht werden, damit die Wiedergewinnung der Kraft möglichst gross ist. Die Operation kann entweder arthroskopisch oder offen (mit einem zusätzlichen Schnitt) geschehen. Bei diesen Verfahren wird als erstes eine Arthroskopie der Schulter mit Sicherung der Diagnose durchgeführt. Während dieser Arthroskopie entscheidet der Arzt, ob er die Naht der Sehnen arthroskopisch oder mit einem Schnitt (offene Technik) durchführt. Dies geschieht nach Möglichkeit in derselben Operation. Während der Operation wird meistens der enge Raum unter dem Schulterdach erweitert (Acromioplastik). Zusätzlich muss oft das sogenannte Schultereckgelenk (AC Gelenk) gereinigt werden (AC Gelenksresektion).


Arthroskopische Sehnennaht mit versenkten Fadenankern
Arthroskopische Sehnennaht mit versenkten Fadenankern
Offenes Verfahren mit Naht durch Sehnen und Knochen
Offenes Verfahren mit Naht durch Sehnen und Knochen

Nachbehandlung

Die Art der Nachbehandlung hängt von der Grösse der Ruptur und der Lokalisation ab:

Kleine Rupturen oder Rupturen der vorderen Sehne (Subscapularissehne) können mit einer Schlinge behandelt werden. Grosse Rupturen müssen oft auf einem Kissen oder sogar einer Schiene immobilisiert werden. Die Dauer ist meistens 6 Wochen. Während dieser Zeit darf die Schulter im Rahmen des Erlaubten (was vom Operateur individuell festgehalten wird) bewegt werden. Da die Sehnen sehr lange brauchen, bis sie vollständig eingewachsen sind, ist Tragen von Gewichten frühestens nach 3-4 Monaten erlaubt. Somit wird ein Wiederausriss der Sehnen verhindert.

Nachbehandlung mit einem Abduktionskissen bei grossen Rupturen

Alte, meistens degenerative Sehnenrupturen können oft nicht mehr vollständig repariert werden, insbesondere bei erheblicher Retraktion (=Rückzug) der Sehnen) und Umwandlung des Muskels in Bindegewebe (=Verfettung der Muskulatur). In diesen Fällen ist oft nur noch eine Teilreparation möglich.


Bei sogenannten Rotatorenmanschettenmassen-rupturen (= Ruptur fast aller Sehnen) ist keine Reparatur mehr möglich. Es stehen hier verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung:

 

a) Die arthroskopische Gelenksreinigung (sog. Gelenks-débridement) :

Hier wird eine Reinigung mit der Gelenkspiegelung, resp. in der Knopflochtechnik durchgeführt, das eine sofortige Bewegungsfähigkeit der Schulter nach der Operation erlaubt.


b) Die Muskelersatzplastik  

Dabei wird eine gesunde Sehne bzw. Muskel als Ersatz  nach oben gezogen. Für eine nicht reparable  vordere Sehne (Subscapularissehne) wird ein Teil des Brustmuskels (= Pectoralis major Transfer) verwendet. Ist die obere Sehne (Supraspinatussehne) nicht mehr reparabel, so wird der lange Rückenmuskel verwendet (= Latissimus dorsi Transfer).

 

 

c) Umkehrprothese 

In ausgewählten Fällen muss bei Sehnenrupturen mit gleichzeitiger Zerstörung des Gelenkes (Arthrose) eine sogenannte   Umkehrprothese der Schulter (Sonderform eines künstlichen Gelenkes, z.B. Delta xtend   Schulterprothese). Diese Umkehrprothese oder auch inverse Schulterprothese genannt, benützt den äusseren Muskel (M. deltoideus), der noch intakt ist, als Motor. Durch den verschobenen Drehpunkt des Gelenkes entsteht ein längerer Hebelarm und der äussere Muskel ist in der Regel stark genug um das Schultergelenk zu bewegen.


Umkehrprothese der Schulter