Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation)

Allgemeines

Wichtig ist die Schulterausrenkung, bei der der Oberarmkopf vollständig aus der Pfanne rausspringt (Luxation), zu unterscheiden von der Schulterinstabilität wo der Kopf aufgrund einer Bandschwäche und ungünstiger Geometrie aus der der Pfanne zu springen droht. Die Schulterinstabilität ist ein begünstigender Faktor zur Schulterausrenkung

 

Was ist eine Ausrenkung (=Luxation)?

Bei einer Ausrenkung (sog. Schulterluxation) springt die Oberarmkugel aus der Pfanne. Ausrenkungen ereignen sich in den meisten Fällen durch einem Unfall. In 90% der Fälle springt die Kugel nach vorne unten heraus. Der typische Unfallmechanismus ist eine forcierte Bewegung des Armes nach hinten oben, wie sie einem Sturz beim Skifahren oder z.B. beim Handballspielen vorkommt (Gegner, der den Arm nach hinten zieht). In seltenen Fällen luxiert die Kugel nach hinten.


Röntgenbild einer typischen vorderen Schulterluxation
Röntgenbild einer typischen vorderen Schulterluxation
Vordere untere Schulterluxation
Vordere untere Schulterluxation

Welche Verletzungen treten bei einer Schulterluxation auf?

  1. In die meisten Fälle werden die Bänder und die Kapsel, welche die Kugel in der Pfanne halten, gedehnt. Zusätzlich wird oft die Pfannenlippe (Labrum), die eine Überhöhung am Pfannerand darstellt, auch abgerissen (sogenannte Bankart-läsion).

  2. Der Knochen der Pfanne kann va. am Rand abbrechen (ossäre Bankartläsion).

  3. In seltenen Fällen kann auch zusätzlich der Oberarmknochen brechen (Luxationsfraktur der Schulter).

  4. Durch das Ausrenken verhakt sich die Oberarmkugel am Pfannerand und es entsteht eine Delle am Kopf, eine sogenannte Hill-Sachs-Läsion.

Durch das Ausrenken der Kugel kann es zu Schäden an den Nerven, die zur Schulter oder zur Hand ziehen, kommen. Dabei kann es zu Lähmungen der Schulter oder der Hand kommen. Diese bilden sich in den meisten Fällen wieder zurück. Die Dauer der Lähmung kann durchaus mehrere Wochen betragen. In seltenen Fällen bildet sich eine Lähmung nicht mehr zurück.

 

Über den Bändern und der Kapsel liegt die sogenannte Sehnenkappe der inneren Schultermuskulatur (Rotatorenmanschette), die v.a. bei über 40jährigen wesentlich mitverletzt werden kann. Diese Sehnenverletzungen werden oft übersehen und können zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Schulterfunktion führen.


Was ist eine Schulterinstabilität ?

Wird durch die Ruhigstellung der Schulter nach der Luxation die Schulter nicht stabil, so liegt eine Instabilität der Schulter vor (posttraumatische Instabilität).

Bei einer Schulterinstabilität ist die Kugel somit nicht mehr stabil in der Pfanne verankert, das d.h. sie hat zu viel Spiel und ist immer kurz vor dem Ausrenken.

 

Eine Schulterinstabilität kann auch ohne vorgängige Ausrenkung (atraumatische Schulterinstabilität)  entstehen:

Z.B. können   bei einer vererbbaren Bindegewebs-schwäche die Bänder der Schulter so schwach sein, dass sie die Schulter nicht genügend in der Pfanne halten können.

Bei gewissen Sportarten wie z.B.  Schwimmen, Speerwerfen, Handball mit starker Beanspruchung der Bänder können diese durch repetitive Mikrotraumen so auslockern, dass eine instabile Schulter ensteht.

 

Beschwerden bei der Schulterinstabilität

Der Patient hat meistens von sich aus das Gefühl, als sei die Kugel bei gewissen Bewegungen kurz vor dem herausspringen. In gewissen Fällen luxiert die Kugel auch kurzzeitig und springt spontan wieder in die Pfanne. Es handelt sich hierbei um Teilausrenkungen (Subluxationen der Schulter). Bei gewissen Bewegungen nach hinten oben kann es zu Schmerzen mit Aus-strahlung bis in den Arm kommen. Vereinzelt treten kurzzeitige Lähmungen auf. Schnapp- oder Knackge-räusche sind nicht selten.

 

Diagnose der Schulterausrenkung

Unfallmechanismus, Schonhaltung und Bewegungsein-schränkung der Schulter mit Veränderung der Schulterkontur sind wegweisend. Sicherheit bringen Röntgenbilder von vorne und der Seite. Diese Röntgenbilder sind auch wichtig zum Ausschluss von Zusatzverletzungen. Zur weiteren Abklärung von Zusatzverletzungen sollte bei entsprechendem Verdacht in den ersten 7 Tagen nach Reposition eine Magnet-resonanzuntersuchung der Schulter durchgeführt werden.

 

Diagnose der Schulterinstabilität

Der Arzt führt verschiedene Stabilitätstests der Schulter durch (z.B. Apprehension Test, Relokationstest u.a.).

Zusätzlich führt er Standardröntgenbildern und meistens eine Magnetresonanzuntersuchung der Schulter durch.

 

Behandlung der Luxation ohne Operation 

Bei einerAusrenkung führt der Arzt ein Röntgenbild durch und wird dann die Schulter wieder einrenken (reponieren). Das Einrenken gelingt manchmal mit einer Beruhigungsspritze (Sedation), sonst wird eine Kurznarkose durchgeführt.

Nach der Reposition wird die Schulter entweder mit einer Schlinge oder einem Spezialkissen mit leichter Aussendrehung des Armes ruhiggestellt. Durch die Ruhigstellung können die Bänder vernarben, d.h. eine gewisse Form der Selbstheilung tritt ein.

Die Dauer der Ruhigstellung ist altersabhängig: beim 20jährigen beträgt diese 2-3 Wochen, beim 40jährigen nur 7-10 Tage. Nach der Ruhigstellungsphase wird in der Physiotherapie die Muskulatur so auftrainiert, dass die Schulter an Stabilität und Beweglichkeit gewinnt.

Risikosportarten für die Schulter sollten frühestens nach 8-12 Wochen wieder begonnen werden.

 

Behandlung der Luxation mit Operation 

Beim Vorliegen von gewissen Zusatzverletzungen muss die Indikation zur Operation geprüft werden.

Gewisse Zusatzverletzungen wie grosse knöcherne Abrisse an der Pfanne oder Frakturen des Oberarmkopfes sollten operiert werden.

Vollständige Abrisse von Sehnen sollten ebenfalls repariert werden. Ebenfalls werden wiederholte Ausrenkungen durch kleine Fehlbewegungen (Minortrauma) operativ behandelt.

 

Bei Hochleistungsportler muss nach einer Luxation ebenfalls besprochen werden, ob eine Operation notwendig ist  oder eine bessere Stabilität bringen kann. Bei einer nichtoperativen Behandlung kann oft eine geringe Instabilität übrigbleiben, welche die Leistungs-fähigkeit der Schulter beeinträchtigen kann.

 

Behandlung der Schulterinstabilität ohne Operation

Durch ein gezieltes Muskelaufbauprogramm gelingt es oft, die Schulter in einen stabilen Zustand zu bringen. Trainingshilfen wie das Theraband, Bodyblade oder Flexibar sind sehr hilfreich.

 

Behandlung der Schulterinstabilität mit Operation

Gelingt es trotz intensiven nicht-operativen Massnahmen nicht, die Schulter so zu stabilisieren, dass sie für alle Situationen funktionstüchtig ist, so besprechen wir die Operation mit dem Patienten.

Die Operation wird meistens mittels Gelenksspiegelung resp. Knopflochtechnik (Schulterarthroskopie) durch-geführt, seltener offen über einen 6-8 cm langen Hautschnitt.


Arthroskopische Schulterstabilisierung


Schulterarthroskopie
Schulterarthroskopie

Bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung werden 3-4 kleine Öffnungen von 6-8 mm für die Instrumente gemacht und anschliessend die Kapsel und das Labrum am Pfannenrand fixiert (meistens mit auflösbaren Ankern). In gewissen Fällen wird die Kapsel gerafft (Plicatur)

Refixation der Kapsel und der Pfannenrandlippe mit Fäden und Anker.
Refixation der Kapsel und der Pfannenrandlippe mit Fäden und Anker.

Offene Technik 

Die offene Technik kommt in 2 Situationen zur Anwendung:

1.  In Fällen, wo die Zerstörung der Kapsel so gross ist oder Nebenverletzungen vorliegen, die arthroskopisch nicht behandelbar sind. Dabei wird vorne an der Schulter ein Hautschnitt gemacht.


Offene Refixation der Kapsel
Offene Refixation der Kapsel

2. In Fällen nach erneuter Schulterluxation trotz vorgängiger arthroskopischer Behandlung. Dabei wird oft ein Knochenzylinder vom Rabenschnabelfortsatz (Coracoid) am Pfannenrand der Schulter angeschraubt, um eine knöcherne Rampe am Pfannenrand zu bilden (Knochenblockoperation nach Latarjet).


Erfolgsaussichten nach Operation 

Bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung sind nachher 85-95% der Schultern stabil. Dennoch kann, v.a. beim Sport,  nach einem erneuten Trauma va. beim Sport die Schulter wieder luxieren.